A csigolyák között lévő porckorong megbetegedése/ „gerincsérv kezelése”
A gerincsérv kezelése megértéséhez szükséges a csigolyák között lévő porckorongok ismerete.
Két csigolya közötti kapcsolat, egy symphysis. A csigolyatestek a csigolyák közti porckorongokkal (discus intervertebralis) kapcsolódnak egymáshoz. Minden csigolya egy lyukat zár közre (foramen vertebrale). Egymás felett elhelyezkedő csigolyák képezik a gerinccsatornát (canalis vertebralis). A két szomszédos csigolya között elhelyezkedő lyuk (foramen intervertebrale), az ideggyökök kilépési pontjáért felelnek. Elölről a háti és ágyéki szakasz esetében határolja a csigolyatest alsó, posterolaterális része és a discus intervertebralis. A nyaki szakasz esetében túlnyomórészt a processus uncinatus határolja elölről. Hátulról a kisízület és a kisízületet körülvevő ízületi tok. Felülről az alsó csigolyaív. Alulról pedig a felső csigolyaív.
A gerinc felosztható aktív és passzív szegmentekre, ahol az aktív szegment közé tartozik a porckorong (és a foramen intervertebrale, az ízületi nyúlványok, a ligamentum flavum és a ligamentum interspinale) is. A gerinc mozgásának alapja az aktív szegmentek mobilitása. A gerincre eső kompressziós erők elnyelésére szolgál a discus intervertebralis, mint passzív elnyelő rendszer, melynek aktív párja, a paravertebrális izmok. Tehát a gerincre eső kompressziós erők elnyelése egyben aktív és passzív folyamat.
A discus magassága a gerinc különböző szakaszain eltéreőek. Lumbális szakaszon megközelítőleg 9 mm, háti szakaszon 5 mm, nyaki szakaszon 3 mm. A discus és a csigolyatest magasságának aránya határozza meg, hogy mennyire lesz mobilis a csigolya. Ez az arány a nyaki szakaszon a legnagyobb (2:5), így a nyak a legmobilisabb. Háti szakaszon a legkisebb (1:5), a mozgás is itt a legkisebb. Ágyéki szakaszon ez az arány valamivel nagyobb, mint a háton (1:3), a mozgástartománya is nagyobb. A nucleus a discushoz képest nem középen helyezkedik el. A nyaki és ágyéki szakaszon a nucleus pontosan a gerinc tengelyében, míg a háti szakaszon a gerinc tengelyétől dorzálisan helyezkedik el.
Az intervertebrális discus felépítése
Annulus fibrosus
Koncentrikusan elhelyezkedő rostok építik fel, melyek ferde lefutásúak és térben keresztezik egymást. A rostok a perifériához közel, függőleges állásúak és minél közelebb vannak a centrális részhez, annál ferdébb lefutásúak. A nucleus pulposussal érintkező rostok majdnem teljesen horizontális állásúak.
Száraz súlyának 65-70%-a I-es típusú kollagénrostból (50%), II-es típusú kollagénrostból (30%) áll, 7-15 koncentrikus sávba rendeződve. 30%-át proteoglikánok és víz (60-70%) – mely mennyisége az élet során nem változik – együttese alkotják.
9000 sejt/mm3
Nucleus pulposus
Zselészerű anyag, az embrionális gerinchúrból származik. 88%-a víz, erősen nedvszívó, kémiailag mukopoliszacharid mátrixból épül fel, fehérjéhez kötött chondroitin-szulfátot, hialuronsavat és keratin-szulfátot tartalmaz. Szövettanilag a nucleus kollagénrostokat és chondocytákhoz hasonló sejteket, kötőszöveti sejteket és csak kevés porcsejtet tartalmaz. Nincs vérellátása és beidegzése!
Száraz súlyának 20%-a II-es típusú kollagénből (50%) és I-es típusú kollagénből (20%) áll. 60%-át proteoglikánok és víz (90%) – gyerekkorban 90%, fiatal felnőttkorban 80%, idős korban 70% – együttese alkotják.
3000 sejt/mm3
A nucleust a csigolyaplatók és a és az annulus egy merev burokba zárják. A kor előrehaladtával, ebben a merev burkolatban uralkodó tartós nyomás következtében az annulus rostjai elnyíródnak, így a nucleus látható módón kitüremkedik annak szakadásain. Ez a kitüremkedés a gerinc oldalirányú metszetéből is látszódik.
Az intervertebrális discus különleges képessége
A keresztcsonthoz haladva a discusokra ható erő mértéke egyre nagyobb. A gerincre ható kompressziós erők 75%-át a nucleus, 25%-át az annulus viseli. Pl.: Álló helyzetben a leggyakrabban sérülékeny szegmentben, az L5-S1 közötti porckorongban, az annulusra ható erő nagysága 16 kg/cm2, míg a nucleusra 28 kg/cm2. Előrehajláskor, vagy előrehajlásból felegyenesedésből súllyal a kezünkben (annulus – 107 kg/cm2, nucleus – 174 kg/cm2) ez a terhelés megközelítheti a kritikus töréspontot.
A nucleusban sosem 0 a nyomás. A nucleus a vízfelszívó képessége és az őt körülvevő nyújthatatlan annulus rostok miatt, mindig előterhelt állapotban van. Ez az előterhelt állapot még stabilabbá teszi. Azonban a kor előrehaladtával a nucleus vízfelszívó képessége csökken, ezáltal csökken az előterhelés, ami hatására a gerinc veszít flexibilitásából, ezen ismeretek elengedhetetlenek a gerincsérv kezelése szempontjából.
Az intervertebrális discus önstabilizáló mechanizmusa
A gerinc asszimetrikus axiális irányú terhelés hatására a felső csigolyalemez a terhelés oldala felé billen, magával húzva az annulus rostjait, ezzel egyidőben az előterhelt nucleus tolja vissza az annulus rostjait, melynek következtében a csogolyalemez visszatér eredeti helyzetébe. Ehhez az önstabilizáló mechanizmus működéséhez feltétlenül szükséges az annulus és nucleus épsége. Ha valamelyikük sérül, degenerálódik, ez az önstabilizáló mechanizmus gyengül, veszít hatékonyságából.
Hirsch kísérlete megmutatja a discus azon tulajdonságát, miszerint az axiális irányú terhelés hatására a discusban tompított rezgés jön létre, amely 1 másodpercig tart. Ha ez a terhelés és általa a rezgés túl nagy, az károsíthatja az annulus rostjait. Ez magyarázza azt is, hogy folyamatosan ismétlődő nagy erősségű terhelés/stressz hatására a discus károsodik.
Miért leszünk estére alacsonyabbak?
A csigolyalemez közepén, porccal borított felszín található. Ezen fekszik a nucleus. A porcon számos mikroszkopikis pórus van, ami összeköti a nucleust, a csigolyalemez alatt található szivacsos állománnyal. Álláskor/axiális erők hatására a nucleusból, ezeken a pórusokon keresztül víz lép ki a csigolyatestbe, ami nap végére olyan mértékű lehet, hogy a testmagasságunk akár 2 cm-t is csökkenhet. Este, pihenés közben, amikor a gerincen nincs axiális irányú terhelés, a csigolyatestekből a pórusokon keresztül a nucleus vizet szív fel. A „gerincsérvvel” élők többek között ezért is tapasztalhatják, hogy reggel nagyobb fájdalommal ébrednek. A kor és a gerinc igénybevételének előrehaladtával a discus vízfelszívó képessége csökken, ennek hatására csökken a testmagasság és a gerinc rugalmassága is.
Hirsch kimutatta, hogy az állandó terhelésnek kitett discus magasságának csökkenése exponenciális. Az eredeti vastagság visszanyeréséhez idő kell. Ha ez az idő túl rövid, vagy a terhelés túl hosszú ideig áll fenn, a discus nem nyeri vissza eredeti magasságát. A gerincsérv kezelése során az egyik fő szempont a folyamatos, nem megfelelő terhelés csökkentése az érintett szegmentről.
Kompressziós erők hatása az intervertebrális discusra
Ha egy egészséges discust megterhelünk 100 kg-mal, a discus magassága 1,4 mm-t fog csökkeni és szélesebb lesz. Ezzel szemben egy beteg discus 2 mm-t veszít a magasságából és terhelés után nem lesz képes visszaállni eredeti vastagságába. Ezért is nagyon fontos figyelembe venni egy edzésprogram kialakítása során, hogy az egyénnek vannak e discus rendellenességei.
A discusok ellaposodása hatással van a csigolyaszegment többi résztvevőjére is. A kisízületek közelebb kerülnek egymáshoz, köztük lévő porc szabálytalan formájúvá válik, az ízületi rés hátul kiszélesedik. A kisízületekben hosszútávon kialakulhat osteoarthrosis is.
Az intervertebrális discus hernia kialakulása dióhéjban / "gerincsérv kezelése"
A gerincsérv szó terminológiailag nem helyes. A helyes megnevezése: intervertebrális discus hernia.
A fent említett tulajdonságok és tényezők figyelembevételével felfedezhetjük, hogy a discus egy csodásan megteremtett, ám nem sérülékeny egység. A discus degenerációjának több fázisa van.
- A porckorong degenerációja során az annulus fala megfelelő és ép marad, a nucleus víztartalma csökken.
- Prolapsusnak nevezzük azt az állapotot, amikor az annulus fala még ép, de már annyira elvékonyodott, hogy nem képes tartani a nucleust.
- Protrúziónak nevezzük azt az állapotot, amikor a nucleus pulposus kitüremkedik az átszakadt annulus rostokon keresztül, de nem komprimálja sem az ideggyököt, sem a gerincvelőt.
- Extrúzió során az annulus falát átszakítja a nucleus pulposus, de még kapcsolatban marad egymással.
- Ha a kiszakadt annulus fibrosussal már nem marad meg a kapcsolata a nucleus pulposusnak, azt szekvesztrációnak, kiszakadt gerincsérvnek is szokták nevezni.
Intervertebrális discus hernia előfordulása
- A discus hernia évente 1000 emberből 5-20 esetben fordul elő. Leggyakrabban 30-50 év közötti felnőttek esetében. Férfiak és nők közötti eloszlása, 2:1.
- Az esetek 95%-ban az L4-5, L5-S1 csigolyák között lévő porckorongnál fordul elő.
- Az ágyéki gerincen 15-ször gyakorabban fordul elő, mint a nyaki gerincen.
- A visszatérő discus hernia gyakornak előfordul műtétek után.
- A nyaki szakaszon leggyakrabban a C5-6, C6-7 érintett.
Az intervertebrális discus hernia tünetei
Az intervertebrális discus hernia tünetei attól függően változhatnak, hogy a gerinc melyik szakaszán alakul ki, és hogy a sérv mennyire érinti az ideggyököket vagy a gerincvelőt
1. Nyaki szakaszon (cervicalis discus hernia)
- Nyakfájdalom: Általában egyoldali, és a fájdalom a vállba, karba sugározhat.
- Zsibbadás és érzéskiesés: A karban, kézben, ujjakban jelentkezhet.
- Izomgyengeség: Gyengülhet a fogás vagy a kar mozgatása.
- Fejfájás: Ritkán, ha az idegeket érintő nyomás fejfájást idéz elő.
2. Mellkasi szakaszon (thoracalis discus hernia)
Ez a legritkább helye a porckorongsérvnek.
- Hátfájdalom: Lokális vagy a bordák mentén sugárzó fájdalom.
- Érzékelési zavarok: Ritkán jelentkezik, például zsibbadás a bordaközi területen.
3. Ágyéki szakaszon (lumbalis discus hernia)
Ez a leggyakoribb terület, ahol porckorongsérv előfordul.
- Derékfájás: Helyi fájdalom a deréktájékon, ami mozgásra fokozódik.
- Ischiász (ülőideg-fájdalom): A fájdalom a fenékbe, combba, lábszárba, sőt egészen a lábujjakig sugározhat.
- Zsibbadás és érzéskiesés: Gyakran a lábban vagy lábujjakban tapasztalható.
- Izomgyengeség: Nehézség lépcsőzéskor vagy járáskor.
- Reflexeltérések: Például csökkent Achilles-, vagy patella reflex.
- Inkontinencia: Súlyos esetben (cauda equina szindróma) vizelet- vagy székletürítési problémák léphetnek fel. Ez sürgősségi állapot!
Általános tünetek
- Fokozott fájdalom mozgásra vagy terhelésre: Például tüsszentés, köhögés, nehéz tárgy emelése.
- Éjszakai fájdalom: Olyan fájdalom, ami pihenés közben sem enyhül.
A gerincsérv kezelése
Az intervertebrális discus hernia kezelése a sérv súlyosságától, az okozott tünetektől és a beteg általános állapotától függ.
1. Konzervatív kezelés (nem műtéti)
Ez az elsődleges megközelítés, különösen enyhébb esetekben.
a) Pihenés és életmódváltás
- Fizikai aktivitás korlátozása: Rövid ideig tartó pihenés segíthet a gyulladás és a fájdalom csökkentésében.
- Megfelelő testtartás: Az ergonomikus környezet kialakítása (munkahelyen és otthon) enyhítheti a tüneteket.
b) Gyógyszeres kezelés
- Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID): Például ibuprofen vagy diclofenac a fájdalom és gyulladás csökkentésére.
- Izomlazítók: A görcsös izmok ellazítására.
- Fájdalomcsillapítók: Szükség esetén erősebb fájdalomcsillapítók.
- Szteroid injekciók: Epidurális térbe adott injekciók a gyulladás és fájdalom csökkentésére.
c) Fizioterápia
- Célzott gyakorlatok: A gerinc stabilizálását és a terhelés csökkentését célozzák.
- Gyógytorna: Az izomerősítés és a rugalmasság növelése érdekében.
- Nyújtógyakorlatok: Az idegi nyomás csökkentésére.
- Elektroterápia és ultrahang: Segíthetnek a fájdalomcsillapításban és a gyulladás csökkentésében.
d) Manuálterápia
- Neuromobilizáció
- Ízületi mobilizáció
- Lágyrész technikák
2. Műtéti kezelés
Súlyos tünetek vagy a konzervatív terápia eredménytelensége esetén szükséges.
a) Indikációk a műtétre
- Tartós, erős fájdalom, amely nem enyhül konzervatív kezeléssel.
- Súlyos izomgyengeség.
- Cauda equina szindróma (vizelet- vagy székletkontroll elvesztése, érzéskiesés a gáttájékon).
- Progresszív neurológiai tünetek.
b) Műtéti típusok
- Microdiscectomia: Minimálisan invazív eljárás, amely során eltávolítják a kitüremkedett porckorongdarabot.
- Laminectomia: A csigolya egy kis részének eltávolítása, hogy enyhítsék az idegekre nehezedő nyomást.
- Porckorong-protézis beültetése: Ritkább, amikor a sérült porckorongot mesterséges anyaggal helyettesítik.
- Fúziós műtét: A csigolyák rögzítése, ha az instabilitás jelentős.
3. Egyéb kezelési lehetőségek
a) Injekciók
- Epidurális szteroid injekciók: Gyors gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatás.
- Facet blokk vagy idegblokád: A célzott fájdalomcsillapítás érdekében.
b) Innovatív kezelések
- Lézerterápia vagy endoszkópos eljárások: Kevesebb szövetkárosodással járó beavatkozások.
- Regeneratív medicina: Kísérleti stádiumban lévő kezelések, például őssejtterápia.
Források
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5685963/ – (a gerincsérv kezelése)